건강보험 사전승인 거부당하면? … 전문가들 “7가지 대응방법” 제시

사진/ National Association of Insurance Commissioners 홈페이지

미국의 건강보험사들은 비용 절감을 위해 ‘사전승인(prior authorization)’ 제도를 널리 활용한다. 환자나 의료진이 특정 치료, 검사, 약 처방을 받기 전 보험사의 승인을 받아야 하는 제도다. 그러나 승인이 거부되었을 때 어떻게 대응해야 하는지 모르는 경우가 많다.

노스캐롤라이나주에 거주하는 샐리 닉스(55)는 신경계 치료를 보험사에 거부당했지만 수년간의 항의와 보험사 변경 끝에 결국 승인을 받아냈다. 그는 “보험사의 ‘거절’은 최종 결론이 아니다”라며 “포기하지 말고 싸워야 한다”고 말했다.

최근 카이저 패밀리재단(KFF) 조사에 따르면, 지난 2년간 사전승인 거부를 경험한 성인 중 절반 가까이가 항소 과정이 어렵다고 답했다. 전문가들은 보험사가 복잡한 절차를 통해 환자들이 쉽게 지치고 포기하도록 유도한다고 지적한다.

전문가들은 공통적으로 “보험사의 첫 거부를 최종 결정으로 받아들이지 말라”고 조언한다. 닉스는 “꾸준히 대응하는 환자일수록 결국 승리를 얻는다”며 포기의 위험성을 경고했다.

다음은 전문가들이 제시하는 사전승인 거부 대응책 일곱 가지다.

1. 보험 플랜을 정확히 파악하라

직장보험, 연방 건강보험 거래소 가입 플랜, 메디케어, 메디케이드 등 가입 유형에 따라 규정이 다르다. 보험사는 모든 플랜에 동일하게 사전승인을 적용하지 않으므로본인 플랜의 규정을 면밀히 확인할 필요가 있다.

2. 의료진과 함께 항소하라

대부분의 병원에는 보험 항소를 담당하는 직원이 있으며, 환자를 대신해 보험사와 소통한다. 필요할 경우 ‘동료 간 검토’를 요청해 담당 의사가 보험사 소속 의사와 직접 논의할 수 있다.

3. 기록을 철저히 남겨라

전화, 이메일, 우편, 앱 메시지까지 모든 자료를 보관해야 한다. 닉스는 “보험사 내부의 모순을 입증하는 데 기록이 큰 힘이 됐다”며 “모든 대화와 서류를 반드시 문서화하라”고 강조했다.

4. 신속하게 항소하라

항소 기한은 대부분 6개월로 제한된다. KFF에 따르면 2019~2023년 사이 메디케어 어드밴티지의 사전승인 거부 건 중 82%가 항소 후 번복됐다. 서류는 마감 최소 4주 전에 제출하는 것이 안전하다.

5. 직장 인사부(HR)에 문의하라

직장 제공 보험이 ‘자기부담형(self-funded)’일 경우 최종 결정권은 보험사가 아닌 고용주에게 있다. 따라서 HR 부서를 통해 도움을 요청할 수 있다.

6. 옹호 단체의 도움을 받으라

대부분의 주에는 무료 소비자 지원 프로그램이 운영되고 있으며, 비영리 환자 옹호 단체들도 개인별 항소 과정을 지원한다.

7. 적극적으로 목소리를 내라

온라인에서 보험사의 거부 사례를 알리거나 주 의원들에게 연락하는 것도 방법이다. 주 정부는 일부 보험 규정을 감독할 권한이 있으며, 입법부가 보험사에 압력을 행사할 수 있다.

안미향 기자 amiangs0210@gmail.com