텍사스 메디케이드 확대 추진 … 이노호사 주지사 당선인 공화당 주 상원 설득이 관건

사진/ 텍사스트리뷴(One of two surgical suites at Eastland Memorial Hospital. Eastland is about 100 miles west of Fort Worth. Gary Rhodes for The Texas Tribune)

저소득층 100만 명 이상 건강보험 혜택 가능 … 연방 지원금 연간 최대 100억 달러
주지사 행정명령만으로 확대 어려워 … 주의회 승인 및 재원 확보 필요
연방정부 근로요건 강화도 변수 … 민주당, 조건부 시행 법안 검토

[텍사스N] 텍사스에서 10년 넘게 논란이 이어져 온 메디케이드(Medicaid) 확대 정책이 새 주정부 출범을 앞두고 다시 주요 현안으로 떠올랐다. 민주당 지나 이노호사(Gina Hinojosa) 주지사 당선인이 저소득층 건강보험 보장 확대를 핵심 정책으로 제시했지만, 공화당이 다수당을 유지하는 주 상원의 협조와 재원 확보가 관건이 될 전망이다.

텍사스트리뷴은 9일(월) 이노호사 당선인이 메디케이드 확대를 추진하더라도 텍사스 현행법상 주지사의 행정명령만으로는 가입 자격을 변경하기 어렵다고 보도했다.

텍사스는 미국에서 메디케이드 확대를 시행하지 않은 10개 주 가운데 하나다. 확대가 실현되면 현재 건강보험이 없는 저소득 주민 100만 명 이상이 새롭게 의료보장 혜택을 받을 수 있으며, 연방정부로부터 연간 최대 100억 달러의 지원금을 확보할 수 있다는 분석이 나온다.

텍사스 무보험자 500만 명 넘어 … 전국 최고 수준

메디케이드는 저소득층과 장애인, 아동, 임산부, 노인 등에게 의료서비스를 제공하는 공공 건강보험 프로그램이다. 2010년 제정된 건강보험개혁법(ACA·오바마케어)에 따라 각 주는 연방빈곤선의 138% 이하인 저소득 성인까지 메디케이드 가입 대상을 확대할 수 있게 됐다.

그러나 텍사스는 2014년부터 시행된 확대 정책에 참여하지 않았다. 현재 텍사스의 메디케이드는 주로 저소득 아동과 임산부, 노인, 장애인 등을 대상으로 운영된다. 자녀가 없는 일반 근로연령 성인은 소득이 매우 낮더라도 대부분 가입할 수 없다.

텍사스트리뷴에 따르면 텍사스의 건강보험 미가입률은 약 16%로 전국에서 가장 높다. 건강보험이 없는 주민은 500만 명을 넘어섰다. 특히 소득이 너무 낮아 ACA 건강보험료 보조금을 받지 못하면서도 메디케이드 가입 자격에는 해당하지 않는 이른바 ‘건강보험 보장 공백(Coverage Gap)’이 주요 문제로 지적돼 왔다.

메디케이드 확대가 시행되면 이러한 보장 공백에 놓인 저소득 성인 상당수가 건강보험 혜택을 받을 수 있다.

이노호사 “텍사스 모든 어린이에게 양질의 의료서비스 제공해야”

이노호사 당선인은 선거운동 기간부터 메디케이드 확대를 주요 공약으로 제시했다. 그는 지난 3일 선거에서 승리한 뒤 휴스턴 지역 방송 KPRC와의 인터뷰에서도 의료보장 확대 의지를 재확인했다.

이노호사는 텍사스가 미국에서 건강보험이 없는 어린이가 가장 많은 주라는 점을 지적하며, 경제 규모에 걸맞은 의료보장 체계를 갖춰야 한다고 강조했다. 그는 메디케이드 확대가 이러한 문제를 해결하기 위한 핵심 정책이라고 밝혔다.

민주당 비키 굿윈(Vikki Goodwin) 부지사 당선인 역시 메디케이드 확대를 주요 정책 과제로 제시하고 있다. 민주당은 이번 선거에서 주지사와 부지사, 주 하원 다수당을 확보했지만 주 상원에서는 공화당이 다수당을 유지하고 있다.

이에 따라 메디케이드 확대 법안이 추진되더라도 주 상원에서 초당적 협력이 필요할 것으로 보인다.

행정명령으로 확대 가능할까…텍사스법이 걸림돌

일부 주에서는 주지사의 행정명령을 통해 메디케이드 확대가 추진된 전례가 있다. 루이지애나와 켄터키, 웨스트버지니아 등이 대표적이다.

그러나 텍사스에는 주의회 승인 없이 메디케이드 가입 자격을 변경할 수 없도록 하는 법률이 존재한다. 따라서 이노호사당선인이 취임 이후 행정명령만으로 메디케이드 가입 대상을 확대하기는 어려울 것으로 분석된다. 다만 주지사가 텍사스 보건복지위원회(HHSC)에 연방 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)로 확대 계획을 제출하도록 지시하는 것까지 현행법이 금지하는지는 명확하지 않다.

실제 확대 시행을 위해서는 주정부의 법적 권한과 연방정부 승인, 예산 편성 문제를 함께 해결해야 한다.

연방정부 90% 지원…주정부 부담은 10%

메디케이드 확대를 둘러싼 또 다른 쟁점은 재정 부담이다. ACA에 따른 메디케이드 확대 대상자의 의료비는 연방정부가 90%, 주정부가 10%를 부담하는 구조다. 텍사스가 확대 정책을 시행하면 연방정부로부터 연간 최대 100억 달러의 추가 재원을 확보할 수 있다는 추산이 나온다. 그러나 주정부도 전체 확대 비용의 10%를 부담해야 하며, 가입자 증가에 따른 행정비용도 발생한다. 공화당은 그동안 메디케이드 확대가 장기적인 재정부담을 늘리고 정부 지원에 대한 의존도를 높일 수 있다는 이유로 반대해 왔다.

그레그 애봇(Greg Abbott) 주지사는 2022년 메디케이드 확대에 대해 사실상 향후 세금 인상으로 이어질 수 있다고 비판했다. 애봇 주지사는 당시 고용을 통한 민간 건강보험 가입이 바람직하다는 입장을 밝히기도 했다.

반면 확대를 지지하는 의료정책 전문가들은 건강보험 미가입자가 줄어들면 병원과 지방정부가 부담하는 무보험 진료비도 감소할 수 있다고 설명한다. 조지타운대학교 에드윈 박(Edwin Park) 연구교수는 건강보험 가입자가 늘어나면 병원들이 보상받지 못하는 진료비를 줄일 수 있어 재정 안정성과 의료서비스 유지에 도움이 될 수 있다고 분석했다.

2027년부터 근로요건 강화 … 월 80시간 증명해야

메디케이드 확대를 추진하는 과정에서 새롭게 등장한 변수는 연방정부의 근로요건 강화다. 2025년 제정된 연방 법률 H.R. 1에 따라 2027년 1월부터 메디케이드 확대 대상 성인에게 새로운 근로 및 활동요건이 적용된다.

대상자는 원칙적으로 월 80시간 이상 근로하거나 법률에서 인정하는 교육·직업훈련·지역사회 활동 등에 참여해야 한다. 일부 대상자에게는 면제 규정이 적용된다. 이러한 요건을 확인하기 위해 각 주는 가입자의 근로 및 활동 정보를 관리하는 행정체계를 구축해야 한다.

의료정책 전문가들은 근로요건 강화가 주정부의 행정비용을 증가시키고, 실제 자격을 갖춘 주민도 서류 제출이나 확인 절차를 완료하지 못해 건강보험을 잃을 수 있다고 우려한다. 텍사스가 메디케이드를 확대할 경우 신규 가입자들에게도 해당 요건이 적용될 수 있다.

오스틴 지역 민주당 도나 하워드(Donna Howard) 주 하원의원은 근로요건 관리에 필요한 추가 인력과 행정비용이 메디케이드 확대의 재정 부담을 높일 수 있다고 지적했다.

이 같은 상황에서 텍사스 민주당 의원들은 메디케이드 확대를 조건부로 시행하는 방안을 검토하고 있다. 이른바 ‘트리거 법안(Trigger Bill)’으로, 주의회가 확대를 승인하되 연방정부의 특정 규제가 완화되거나 폐지되는 경우에 시행하도록 하는 방식이다.

2027년 출범하는 새 연방 의회가 메디케이드 근로요건 등 일부 규제를 개정할 경우 텍사스의 확대 정책을 시행할 수 있도록 사전에 법적 근거를 마련하겠다는 구상이다. 하워드 의원은 연방정부의 규제가 유지되는 상황에서 무리하게 확대를 추진하기보다 실질적인 의료보장 확대 효과를 확보할 수 있는 방안을 마련해야 한다는 입장이다.

그는 메디케이드 확대와 별도로 이동식 진료소 확대, 연방정부 인증 지역보건센터(FQHC) 투자, 의료진의 메디케이드 참여를 어렵게 하는 행정절차 개선 등도 검토하고 있다고 밝혔다. 특히 의료기관에 대한 진료비 지급이 장기간 지연되는 문제를 개선해 더 많은 의료진이 메디케이드 환자를 진료할 수 있도록 해야 한다고 강조했다.

저소득 근로자 · 소규모 사업장 직원에게 영향

메디케이드 확대가 시행되면 가장 직접적인 영향을 받는 계층은 저임금 근로자와 건강보험을 제공하지 않는 사업장에서 일하는 주민들이다. 텍사스는 연방 최저임금과 동일한 시간당 7.25달러를 적용하고 있다.

그러나 모든 사업장이 직원들에게 건강보험을 제공하는 것은 아니다. 텍사스트리뷴이 인용한 자료에 따르면 텍사스 소규모 사업장 가운데 직원 건강보험을 제공하는 곳은 약 38%에 그친다.

이 때문에 일을 하고 있지만 직장 건강보험에 가입하지 못하고, 개인 건강보험을 구입하기에도 소득이 부족한 주민들이 존재한다. 의료정책 단체들은 메디케이드 확대가 이러한 저소득 근로자들의 정기 진료와 예방의료 접근성을 높이고 의료비 부채를 줄이는 데 도움이 될 것으로 보고 있다.

또한 무보험 환자 진료에 상당한 예산을 투입하는 지방정부와 공공병원의 재정부담도 완화할 수 있다는 분석이다.

텍사스는 지난 10여 년 동안 메디케이드 확대를 둘러싼 논쟁이 반복됐지만 실제 정책 변화로 이어지지는 못했다. 그러나 이번 선거를 통해 주정부의 주요 선출직과 주 하원 다수당이 민주당으로 바뀌면서 확대 논의가 새로운 국면을 맞고 있다. 이노호사 당선인이 메디케이드 확대를 최우선 정책 가운데 하나로 제시한 만큼, 새 주정부 출범 이후 관련 법안과 예산안 논의가 본격화할 것으로 보인다.

다만 공화당이 장악한 주 상원의 협조와 연방정부의 강화된 근로요건, 주정부 재원 확보 등 해결해야 할 과제가 적지 않다.

안미향 기자 amiangs0210@gmail.com