메디케어, 7월 1일부터 비만 치료제 보험적용

사진/ CNN (Starting Wednesday, millions of Medicare-qualifying adults will have access to popular medications for weight loss at deep discounts through a temporary federal program called the Medicare GLP-1 Bridge.)

미국의 시니어 대상 공공 의료보험 제도인 메디케어(Medicare)가 7월 1일부터 사상 처음으로 비만 치료제(체중 감량 약물)에 대한 보험 적용을 시작한다.

1일(수) 미 보건당국에 따르면 메디케어 당국은 ‘메디케어 GLP-1 브릿지(Medicare GLP-1 Bridge)’로 명명된 한시적 시범 프로그램을 이날 공식 출범시켰다. 이를 통해 수백만 명의 메디케어 가입자가 프로그램 역사상 최초로 비만 치료제 보장 혜택을 받게 될 전망이다.

현행 미국 연방 법률상 메디케어는 체중 감량 목적의 약물 처방에 보험을 적용하는 것이 금지되어 있으나, 미국 보건복지부 산하 메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS)는 새로운 결제 및 보장 모델을 테스트하기 위해 단기 시범 사업을 운영할 수 있는 권한을 가진다. 이번 브릿지 프로그램은 트럼프 행정부가 지난해 11월 대형 제약사인 일라이 릴리, 노보 노디스크와 블록버스터급 비만 치료제의 비용을 낮추기로 합의한 데 따른 조치다.

이번 프로그램의 혜택을 받기 위해서는 메디케어 파트 D(처방약 보험)에 가입되어 있어야 하며, 엄격한 건강 기준을 충족해야 한다. 체질량지수(BMI)가 35 이상인 경우는 바로 자격이 주어지며, BMI가 30~35 사이인 경우 조절되지 않는 고혈압, 당뇨 전 단계, 심장마비·뇌졸중 이력, 만성 신장 질환(3a 단계 이상) 등의 동반 질환이 있어야 한다. BMI가 27~30인 경우에는 당뇨 전 단계나 심장마비·뇌졸중 이력 등이 동반되어야 자격이 인정된다. 반면, 이미 파트 D를 통해 해당 약물을 지원받고 있거나 제2형 당뇨병, 중증 수면무호흡증 등을 앓고 있는 환자는 대상에서 제외된다.

조건을 충족하는 가입자는 한 달 분량의 약물을 50달러의 본인 부담금(코페이)만 내고 처방받을 수 있게 된다. 이는 기존 현금 구매 가격(월 149~449달러)에 비해 대폭 할인된 금액이다.

시범 프로그램 적용 대상 약물은 노보 노디스크의 위고비(Wegovy) 알약 및 주사제, 일라이 릴리의 젭바운드(Zepbound) 퀵펜 및 파운다요(Foundayo) 알약 등이다. 단, 젭바운드 단회 투여용 바이알이나 펜 제형은 제외된다.

이번 합의에 따라 제약사들은 메디케어에 한 달 분량당 245달러에 약물을 공급하기로 했다. 보건 의료 정책 연구기관인 카이저가족재단(KFF)은 파트 D 가입자의 약 8%인 380만 명이 이번 브릿지 프로그램의 혜택을 볼 수 있을 것으로 추산했다.

CMS 측은 이번 시범 사업이 가입자들의 건강 개선으로 이어져 장기적으로는 전체 의료비용을 절감하는 효과를 낼 것으로 기대하고 있다.

당초 이 프로그램은 6개월 단기 사업으로 기획됐으나, 향후 전면 도입을 앞두고 민간 보험사들의 참여 데이터 확보 및 부담 완화를 위해 오는 2027년 말까지 총 18개월간 연장 운영되기로 결정됐다.

안미향 기자 amiangs0210@gmail.com